眼内ガス注入後の「笑気（Ｎ２Ｏ）使用全身麻酔手術」による失明事故の問題点 　　　　　　　　　　　　　　　ー法律的問題と事故防止策ー 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学博士　岩瀬　光 ＜１＞問題の所在：眼科領域における網膜、硝子体手術は近年格段に進歩し、よい術後成績 を残すようになってきている。この進歩に大きな役割を果たしているのが、眼内充填物質で ある。眼内充填物質には、空気、膨張性ガス（ＳＦ６，Ｃ３Ｆ８）、シリコーンオイル、液体 パーフルオロカーボンなどがある。今回問題にしたいのは膨張性ガスのうちよく使われる、 ＳＦ６ （６フッ化硫黄）とＣ３Ｆ８（８フッ化プロパン）である。膨張性ガスは眼内に注入さ れると、血液中の窒素と結合することで窒素の眼内への拡散を促しその結果気体は膨張する。 膨張したガスはその浮力でその直上にある網膜を上に押し上げ、網膜を復位させる効果を示 すのである。網膜剥離手術の後や硝子体手術の後に使われることも多いが、黄斑円孔や部分 的網膜剥離に対しては、手術を経ず、ガス注入だけで治療する場合も多くなっている。 　合併症として最大の問題は眼圧上昇である。ガスが最大に膨張するのはＳＦ６で約２４時 間後、Ｃ３Ｆ８ で約７２時間後であるが、膨張率は最初の６時間で最も高く眼圧上昇はガス 注入直後から始まる１）。１００％ＳＦ６ガスを硝子体内にワンショットで０．５CC注入した 実験では、注入直後平均５１mmHgの眼圧（正常１１〜２０mmHg）になったとの報告がある ２）。 　網膜中心動脈の動脈圧が通常６０〜７０mmHgであるので、眼圧がこの動脈圧に近づくか 超えれば、網膜中心動脈は閉塞し、閉塞が１００分以上続けば回復不能の失明に至るとされ る３）。 　危険な場面は３つある。１）眼科専門医がガスを注入直後、眼圧が上昇してすぐ下がらな かった場合、２）ガス注入後ガスが残存しているうちに、飛行機に搭乗し室内気圧が下がっ たためガスが膨張して眼圧が上昇した場合、３）ガス注入後ガスが残存している時に、別の 外科的手術で笑気麻酔を行いガスが膨張して眼圧が上昇した場合である。１）、２）につい ては以前から報告はあるが、３）の第２の手術で笑気ガス麻酔をして失明に至った事例は２ ００２年に報告が相次いでいる最新事例であり特に注意が必要と考えられ、後で詳しく述べ る。 ＜２＞眼科専門医だけの問題点： (1)＜症例１＞５０才女性。低血圧の持病がある。右眼の黄斑円孔と黄斑部網膜剥離のため、 眼圧を下げる点滴を行った後、午後６時頃１００％ＳＦ６ガスを０．５CC右眼硝子体中に注 入された。注入直後から激しい眼痛、頭痛、嘔気が生じたが、医師は来ず、看護師が鎮痛剤 を服用するよう指示しただけであった。午後９時頃まで眼痛と嘔吐が続き、やっと９時にな り医師があらわれ、触診をして眼圧５０mmHg程度と診断した。２回ガスを抜き眼圧１２mm Hgになり、痛みや嘔吐感は消えたが、既に右眼は失明状態であった。その後低分子デキスト ラン、プロスタグランディン、ウロキナーゼ点滴を行ったが視力は殆ど回復しなかった。 (2)考察：先に述べた１００％ＳＦ６ガスを硝子体内にワンショットで０．５CC注入した実験 では、注入直後平均５１mmHgの眼圧になったが、３５分ほどで眼圧は２０mmHg程度まで低 下するのが通常であるとされる２）。しかし、初期の膨張率はガス周囲の硝子体の状態、液の 状態に左右され、眼圧が長時間下がらない場合があると思われる。そして、１００分以上５ ０mmHg程度の高眼圧が続けば、回復不能の失明に至る場合があるのは先に述べたとおりで ある。 　眼圧がガス注入直後から上昇するのが通常である以上、眼科専門医はガス注入直後から眼 圧の状態、眼痛や頭痛、嘔気等に注意し、眼圧が高い状態が３０分程度待っても収まらない 場合にはガスを抜くなどの方策を取る必要がある。ガス注入直後からの眼圧観察を怠ったり、 ガスを抜く等の適切な処置を行うことなく失明の状態を招けば、失明に対する過失責任を負 わなければならないことになる。また、看護師教育も重要で、ガス注入後５０mmHg程度の 高眼圧が続けば、網膜中心動脈閉塞症から失明に至るとの教育がなされていれば、本件の場 合でも医師を呼び出してガスを抜く等の処置が可能であり、失明は避けられたと考える。 　なお、低血圧、糖尿病、老人、動脈硬化のある患者では網膜中心動脈圧が低下している恐 れがあり、危険因子となる。本件でも低血圧がありこのためより低い眼圧でも網膜中心動脈 閉塞症になった可能性がある。 ＜３＞ガス残存中の飛行機旅行の問題： (1)＜症例２＞２２才男性。右眼の網膜剥離手術として輪状締結術を受け、空気の注入を受け た。２週間後この患者が飛行機に乗り、室内が８０００フィート（２４４０ｍ）相当の気圧 になり数時間して地上に帰ってきたところ、右眼は失明していた。原因は気圧低下でガス気 泡が膨張し、眼圧上昇した結果、網膜中心動脈閉塞症となった為であった４）。　 (2)考察：旅客飛行機で最高点に達したとき、外気圧と同じにならないようキャビン内に与圧 がかかっているが、それでも高度２５００m相当の大気圧まで低下する。地上で７６０mmH gとすると、高度２５００mで５６０mmHg程度になる。気泡はボイル・シャルルの法則に従 い（ＰＶ＝一定）気圧が低下すると膨張するので、残存ガスが一定多ければガスの膨張のた めかなり眼圧上昇し、結果として網膜中心動脈閉塞症になることはあり得ると思われる。サ ルの硝子体中に空気を０．２５CCから０．５CC入れ、飛行機の最高点の気圧（８１００フ ィート＝２４７０m相当）と同じにする実験をしたところ、最高で眼圧は平均４０mmHgま で上昇し、一過性の網膜中心動脈閉塞症と瞳孔ブロックを生じたとの報告がある５）。 　空気でこのような事態が生じるのであるから、眼内残存時間が長いＳＦ６，Ｃ３Ｆ８ では 事態はもっと深刻である。眼科専門医はガスを注入した患者に数ヶ月程度飛行機旅行を避け るよう指導する必要があり、それを怠って網膜中心動脈閉塞症での失明の事態となれば過失 責任を問われることになると考える。 ＜４＞ガス注入後、第２の手術で笑気ガスを使用した全身麻酔を行った場合の危険： (1)＜症例３＞７５才の男性。右眼の黄斑円孔のため硝子体手術を行い、２０％Ｃ３Ｆ８ガスを 注入した。１ヶ月後、緊急の頸の骨折手術をＮ２Ｏ全身麻酔下で行った。手術時間は４時 間であった。手術後覚醒時右眼は光覚無しであった。右眼の硝子体腔の５０−６０％にガス が入っていた。網膜中心動脈閉塞症が原因であった。 ＜症例４＞１９才女性、１型糖尿病、高血圧、腎臓機能低下がある。左眼の増殖糖尿病性網 膜症と網膜裂孔に対して硝子体手術が行われＳＦ６ガス注入が行われていた。２５日後、 膵臓、腎臓同時移植がＮ２Ｏ全身麻酔下で行われた。手術は５時間であった。手術後左眼は 光覚無しとなり、眼圧は４０mmHg、硝子体腔には１００％ガスが満ちていた。網膜中心動 脈閉塞症が生じていた。 (2)考察：この２症例を含むかなり多くの失明症例が２００２年になって急激に報告されてい る。重大な事故と思われるので、その原因と防止策について詳述する。 　まず第１の手術でガスを注入するわけであるが、ガスの完全吸収には空気で１週間、ＳＦ ６で２〜３週、Ｃ３Ｆ８で約１ヶ月かかるとされる。しかし実際にはＣ３Ｆ８ガスで７０日（１ ０週）ガスが残存していたことが報告されている６）。 　硝子体腔にＳＦ６、Ｃ３Ｆ８ガスなどの膨張性ガスがあると、通常は血液中の窒素ガスが入 ってきてガスは膨張する。ところが、手術に使う笑気ガス（Ｎ２Ｏ）は窒素ガスの３４倍も 溶解性が高い為、第２の手術中全身麻酔にＮ２Ｏを使用すると硝子体腔にＮ２Ｏが侵入し硝子 体中のガスは非常に膨張し、著明に眼圧を上昇させる（図参照）。通常はＮ２Ｏガス投与か ら１５分から２４分で著明に眼圧が上昇する７）。恐らく症例３、症例４とも眼圧が網膜中心 動脈圧（通常６０ー７０mmHg）を超え網膜中心動脈閉塞症を生じたものと思われる。 　回復不能の失明に至るのは眼圧上昇による網膜中心動脈閉塞とそれによる網膜虚血が１ ００分以上続いた場合である３）。この３）文献では、第２の手術が１時間のものでは網膜中 心動脈閉塞症が生じたもののその後の処置で視力（０．８）まで回復している。第２の手術 が２時間のものでは（眼圧が上がっていた時間は１００分弱と思われる）網膜中心動脈閉塞 症が生じたが、その後視力（０．１）に回復している。他方、第２の手術時間が３時間、４ 時間のものはすべて光覚が無い結果となっている。やはり網膜虚血時間１００分というのが 分かれ目になると考えてよいようだ。 　なお、手術がおわりＮ２Ｏ濃度が下がると、Ｎ２Ｏは急激に硝子体腔を去り眼圧も急激に下 がる。笑気麻酔以外の他の麻酔法で眼圧が上がる報告はない。 (3)事故防止策：膨張性ガスは、長く見積もって７０日（１０週）は、眼内に残存している可 能性がある。従って、ガスを注入してから第２の手術まで３ヶ月間（１２週）は危険な時期 と考え、仮に全身麻酔の外科的手術が必要とされても、Ｎ２Ｏを使用しない麻酔法、例えば 静脈麻酔法等を使用するよう麻酔科医に伝達する必要がある。 　眼科専門医がガスを注入した患者に「３ヶ月以内は笑気による全身麻酔を行わないよう に」との伝達を文書や口頭で行う必要があるのは勿論である。しかし、患者の理解力には限 度があり、また意識不明で緊急手術が行われる場合も考えられる。そのため、ガスが硝子体 中にある間、患者の腕に腕輪をする方法が考え出された（写真参照）。腕輪には「網膜手術 のため、Ｎ２Ｏガスを投与しないでください」と書いてある。腕輪はガス注入からガスが消 失するまで装着する。これにより、いかなる事態が起きようと、麻酔科医に全身的Ｎ２Ｏ麻 酔を避けるよう警告できると考えられる。アメリカＦＤA（食品医薬品局）では、全米のガ ス注入を行う病院に、この種の腕輪を配布しようとしている。 　日本では、まだこうした第２の手術のＮ２Ｏ使用で失明に至った症例の報告はない。しか し、これだけ眼科手術で膨張性ガス使用が増えてきている以上、いずれ第２手術でＮ２Ｏが 使用され失明事例が増加することが予想される。法律的には、眼科専門医がガス注入後、患 者に「３ヶ月間はＮ２Ｏ使用の全身麻酔手術を受けないように」との警告を怠ったり、第２ の手術の麻酔医に伝達できたのに「Ｎ２Ｏ中止」を伝えなかった場合には、患者の失明に対 して過失責任を問われることになると思う。 　厚生労働省、日本眼科学会、日本麻酔学会の協力による、笑気添付文書の改訂、教科書的 記述の変更、腕輪の全国的配布等の早急な措置が望まれる。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　文献 １）竹内忍：硝子体手術　手術操作．眼科学体系９．眼科手術、増田寛次郎ほか編、中山書 店、東京、５５０−５５３、１９９３ ２）池田恒彦、田野保雄：ガスタンポナーデ時の眼圧の推移について．　眼紀　　３９：６ ０６−６０９、１９８８ ３）Arthur D, Mcdonald R, Eliott D,et al．Complications of general anesthesia using nitrous oxide in eyes with preexisting gas bubbles．RETINA ２２：５６９−５７４， ２００２ ４）Polk JD, Rugaber C, Kohn G,et al．Central retinal artery occlusion by proxy: A cause for sudden blindness in an airline passenger．Aviat Space Environ Med ７３： ３８５−３８７，２００２ ５）Dieckert JP, O'connor PS, Schacklett DE,et al．Air travel and intraocular gas． Ophthalmology ９３：６４２−６４５，１９８６ ６）Vote BJ, Hart RH, Worsley DR, et al．Visual loss after use of nitrous oxide gas with general anesthetic in patients with intraocular gas still persistent up to 30 days after vitrectomy．Anesthesiology ９７：１３０５−１３０８、２００２ ７）Seaberg RR, Freeman WR, Goldbaum MH, et al．Permanent postoperative vision loss associated with expansion of intraocular gas in the presence of a nitrous oxide-containing anesthetic．Anesthesiology ９７：１３０９−１３１０、２００２